一、基本情况
（一）医疗质量完成情况
内容 发生数 总例数 比率％ 标准
住院病人治愈好转率 33 35 94.29 ≥90％
入院诊断与出院诊断符合率 37 37 100.00 ≥95％
B超检查阳性率 4591 5781 79.42 ≥70％
大型X光机（≥500MA以上）检查阳性率 241 380 63.43 ≥70％
门诊处方合格率 13301 13353 99.61 ≥95％
门诊病例书写合格率 265 266 99.63 ≥90％
病史甲级率 37 37 100.00 ≥90％
甲级X光片率 6559 8417 77.93 ≥60％
急救物品完好率 702 702 100.00 100％
基础护理合格率 741 741 100.00 ≥90％
二级查房完整率 37 37 100.00 100％
突发、重大抢救（例） 18 18 100.00 100％
（二） 教学、科研管理指标
序号 内容 完成情况
1 各级科研课题、重点专科、重点社区项目当月到期应计划完成数 应完成数 ∕ 实际完成数 ∕
未完成数 ∕
2 各类杂志发表论文数 国家级 7 篇；
省级 3 篇
其 他 ∕ 篇（注：
）
3 院级业务学习次数（学科类别） 15 次（ ）
4 院级卫生技术人员三基考核合格率 97.33％
（三） 其他相关指标
序号 内容 发生数 比率％
1 院内感染率 0
2 医疗纠纷投诉数 6 ∕
3 医疗事故发生数 0 ∕
（四）医保执行情况
年 份
内 容 2006年1-9月 2005年1-9月 同比增加或减少
复诊率 2.26 2.22 ＋1.86％
门诊均次费用 114.68 116.13 －1.43％
出院评价床日费用 156.57 173.82 －9.93％
二、主要抓手
综观1－9月份医务科的工作情况，无论工作数量还是工作质量都有一定的提高，回顾这段工作，主要是抓了以下几方面的工作。
（一） 强化管理，质效齐抓
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务水平是医务科的首要任务。2006年我们重点进行了医疗质量控制三级网络（领导、质控小组、医护人员）和三级结构（基础质量、环节质量、终末质量）建设。
1、门诊、病房工作：①主要抓诊断质量、治疗质量、安全质量、书写质量、服务质量五方面的质控，特别要求实行首诊医师负责制，决不允许各级、各类医疗卫生人员借任何理由推诿病人；
② 开设每周二的糖尿病专科门诊，方便病人；
③从二级医院引进中级职称的主治医师加强门诊的技术力量；
并请市一宝山分院放射科主任每周五来院进行业务指导，提高医疗业务水平。④进一步健全完善了各项规章制度，规范了医疗行为。医疗文书严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录等病史的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一质量督导检查，落实奖惩兑现，使广大临床医师的病历书写的完整性和规范化上有了一定的提高，为全院的安全医疗奠定了基础。
2、医技质量管理：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测。放射、心电，B超在诊断和书写报告的准确性、规范性方面有了一定提高。检验科一至九月份的市室内质控包括：生化，血脂，二对半，尿常规，血常规全部符合。按区卫生局的要求，检验科完成了对所有检验项目操作规程的重新编写工作，并装订成册。并制定了一套详细的科室管理制度。
上半年度区卫生局的盲点调查和区检验质控小组检查都取得了良好的成绩。
3、护理质量管理：①进一步完善质量考核机制。护理组每周对每人的工作质量进行检查、每月考核，同时对社区服务站每月进行考核，全年（截至9月）考核人次为207人次。通过严格的考核发现了一些问题，也杜绝和避免了一些事故差错隐患，同时，对在考核中发现的问题均要求及时改正并与个人奖惩挂钩。②转变服务观念、改善服务态度。今年7月，医院为减轻病人来回提拿大输液的不便，开始了发大输液券的尝试。护理组内克服人员不足的困难，进行了在补液接待处发补液的工作，此举一经实施，立即受到病人的肯定与表扬。③加强医疗废弃物各环节管理。每月对各重点科室的废弃物工作进行考核，在考核中集中出现了如一次性物品的毁型、分类等问题，对这些发现的问题均当面提出并要求及时整改。④加强医院感染工作，做好医院创建工作。今年的医院感染工作在往年的基础上有了一定程度的提高。在淞南镇创建国家卫生城镇的契机下，医院投入了大量的人力、物力对污水处理系统、三病门诊等进行了一系列的改、扩建，使医院感染的硬件设施得到了很好的完善。同时对基础资料也进行了完善和补充，共整理归纳为9大章、35小节、151条目。一份耕耘一份收获，这项工作得到了市、区疾控中心的肯定，并在我院召开了现场会。
4、药剂质量管理：①认真做好医院药品的采购、验收、供应和保管工作，杜绝了假药、劣药现象的发生，确保了居民用药的安全、有效、经济和适当；
②药品不良反应监管工作已初见成效。今年1－9月份共上报ADR39例，我院的ADR上报工作上了一个新台阶。
5、在医院质量控制方面，医务科按计划、执行、检查、总结不断循环模式。通过月检查、月考核和季度讲评不断提高医院医疗质量。医务科定期与不定期深入科室检查各项医疗制度执行情况如重点检查危重、疑难、死亡病例及术前讨论等。2006年重点抓了对突发、危重病人抢救的首诊负责制、报告制度及完善处置等各医疗环节的管理，提高了医院的应急处置能力。质控小组抽查门诊病史266份和37份病房终末病史评价完整性、二级查房、合理用药等情况。每季度召开全体医护人员大会，对检查中发现的问题讲评，每月检查结果除及时组织整改外与各科室的劳务分配挂钩。在三级结构中重点抓好基础质量管理和环节质量管理，通过医疗质量控制三级网络和三级结构建设，医疗行为不断趋于规范。
（二） 加强“三基”培训，提高工作技能
根据“人才兴院，管理强院”的建院精神，进一步提高医护人员的基本技能，突出基本理论、基本技能、基本操作。今年开展“三基”理论考核176人次、操作考核69人次。合格率为97.33％，达到了预期的目的，取得了较好的效果；
树立了“严格管理、严密组织、严谨态度”的管理理念；
"三基三严"训练，从每一份病历、每一张处方抓起，落实质量检查，突出重点，抓住难点，做到环节质量与终末质量检查相结合，质量检查与考核评价相结合。通过一系列的学习及考核，加强了医护人员对自身技能的信心，提高了医护人员对危、急、重症患者抢救的应急能力。
（三）规范医疗行为，杜绝差错发生
1－9月，我院发生了6起相对较重的医疗纠纷，无出现重大医疗事故。医务科及时积极地进行了协调解决，使医患关系得到了改善。随后医务科针对发生的数起医疗纠纷的情况，认真进行了剖析，完善了《医疗事故防范和处理预案》，加强了对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，规范操作，医师在工作时间应该做什么，怎么做？保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。
（四）加强人才队伍建设，深入开展继续教育
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内外人员培训，制定了全科医师三年培养计划以及青年业务骨干培养计划。今年用请进来，走出去等多种形式，加强人才队伍建设，为我院业务进一步拓展做好人才储备。1－9月有1名医师参加全科医师理论学习，8名全科医师外出临床实习，4名医师专升本临床实习，1名医师二级医院业务进修。继续聘请新华医院的主任医师作为我们的医疗顾问，不定时的给予专题讲座、查房、会诊、疑难病历分析等，同时把国内、外的内科领域的新理论、新进展带给我们，对提高我院的医疗技术水平，起到较大作用。
2、今年我院有近26人参加各类成人学历转化教育。
3、积极撰写论文，1－9月在国家级、省市级杂志上共发表论文10篇。
4、中级以上职称的业务学习，今年有14位同志参加学分学习，目前Ⅰ类学分已全部完成，Ⅱ类学分多数已近完成。
5、举办全院各类业务讲座及培训15次。
6、组织全院医护人员进行了麻醉药品临床使用与规范化管理培训并参加了市统考，目前全院各科医生都通过了考试。
（五）其他工作
1、配合社区卫生科，完成一年一度的1800多人次的从业人员健康体检工作。
2、本院40岁以上在岗职工一年一次的健康体检。
3、配合完成妇女病普查工作。
4、完成了淞南地区3000余人次的外来人口的健康体检，完成了淞南地区11位遗体（角膜）捐献者健康体检。
5开展多种形式的健康教育和咨询，临床医师每周一次深入社区开展健康教育或下社区进行义诊活动。
6、组建社区卫生工作团队。为适应社区卫生工作的需要，中心成立了3个团队，并相继对所管辖的区域内的居民进行健康档案的调查和输入。
三、不足之处
1、医疗质量管理三级网络和三级结构框架已建立，尚处于起步阶段，有待于进一步深化，特别是终末质量管理还须建立与健全。
2、业务考核条例有待于进一步完善。
3、医疗纠纷时有发生，大多数医疗纠纷是由于个别医务人员在医疗工作中对病人服务不够投入，说话不够严谨，医疗护理工作不够规范，尊重、关爱病人不够造成的。这就要求我们进一步加强管理，改变医务人员工作作风，改善服务态度，增强责任意识，职工法律法治教育须进一步深入。
4、医疗护理质控在环节上还有待于进一步的完善和提高。
5、药房、检验、放射等窗口病人满意度偏低
6、、随着“六位一体”社区卫生服务的不断深入，现有的内部运行机制需要完善。
四、明年工作设想
（一）理顺管理模式，提高工作效率
“六位一体”的工作即将全面实质性的启动。标志着医院从治疗服务扩大到预防服务，从技术服务扩大到社会服务，从生理服务扩大到心理服务，从院内服务扩大到院外服务（包括家庭医疗服务，临终服务等），现代社会向医院提出了更新更高的要求。面对新的形势和挑战，我们现有的管理模式、运行机制等方面都存在某些的不适应。要适应社区卫生工作深化的要求，就要改变目前的管理模式，纵向展开，横向缩短，减少管理层次，建立以“六位一体”为导向的内部运行机制，积极探索，勇于创新，在深化改革中求发展。
（二）完善各项制度，改进考核办法，狠抓环节管理。
1、执行医院的“院-科-组”三级医疗管理网络，明确科组负责人是医疗质量管理第一责任人。科室负责人每月组织专题会议以研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，落实年度或阶段医疗工作计划的执行、检查、评估和奖惩制度。深入抓好基础质量（要素质量）：人员、技术、设备、药品、信息等；
环节质量（工序质量）：查房、病案书写、抢救、危重病人的护理等；
终末质量（成果质量）：出入院诊断符合率、病床使用率、病床周转率（住院床日）、确诊时间、疗程长短、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、病死率）、有无并发症、院内感染率等三级结构建设。实施目标管理，应用PDCA计划循环法：即Plan计划，Do执行，Check检查，Action总结处理。
2． 健全并落实医院各项规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、院内外会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床新技术准入制度等。进一步完善业务考核条例。
3． 加强医务人员的应急技能及全科医学知识的培训，积极开展应急（心脑肺复苏）演练，提高应急救治能力；
健全突发、危重疾病的报告、救治方案。安排上级医院主任医师、本院的高级职称及部分中级职称人员的教学工作，以逐渐改善目前业务培训内容单一的局面，增加医生与医生之间经验交流，提高语言表达及沟通能力，形成“传、帮、带”的良性循环机制。
4． 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。认真执行《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范（试行）》，医院感染管理专职人员须持证上岗。建立和完善医院感染的各项管理制度，重点加强对治疗室、手术室、口腔科、消毒供应室及一次性使用耗材的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理，有效控制和预防感染。达到医院感染率≤10%,医院感染漏报率≤10%。
5． 完善传染病疫情报告制度，实现传染病疫情网络直报，规范传染病人的诊治和隔离管理，诊疗流程合理。做到法定传染病报告率达100%。
6． 合理检查、合理用药、因病施治。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，开展耐药菌株检测，坚持抗菌药物分级使用，进一步完善药品用量动态监测及超常预警制度。
7． 严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”的要求和培训（基础理论、基本知识、基本技能；
严格要求、严密组织、严谨作风）。健全并落实分级护理制度，做好基础护理、一级护理，达到基础护理合格率≥90%,危重患者护理合格率≥90%。
8、健全医务人员技术档案，实施和完善个人医学知识考核和技能水平追踪制度。
（三）提高医务人员的人文素质，构建和谐医患关系
1、开展人性化服务最核心的是尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私。开展人性化服务要注重医院文化建设，将现代人文文化融入医院中，营造高层次的服务理念和人文关怀。如开发政府免费提供健康班车（因淞南交通不便）接送病人；
或者安排护理员（无护士资质）全程免费陪同行动不便的老年患者、危重伤病员就医等。
2、转变服务观念，坚持以患者利益和方便为中心，服务流程重组（患者直接看病后挂号收费），缩短就诊者等候和各项检查预约、报告时间。
3、医务人员使用文明服务用语，做到态度和蔼、服务热情，杜绝对病人生、冷、硬、顶、推现象。尤其是护理部要结合管理年的工作标准，更高、更新、更适合病人需求，努力打造我们的护理品牌，切实做到：一落实：落实首问负责制。二主动：所有护理环节都要积极开展主动服务、主动追踪。三有：就是在护理服务中要做到有称谓、有问候、有致谢，坚决杜绝三无：就是在服务中要杜绝无语言、无称谓、无表情的现象。五个“要求”：要求护理人员要容忍病人的误解，护理人员要尊重和保护病人的权益；
护理服务中要全方位无缝隙，要让病人知道并遵守诊治权；
病房环境要整洁化。对主管护士要求做到“十知道”：知道病人床号、姓名、诊断、职业、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭。时刻都要牢固树立和充分体现“良心、责任、技术”的服务理念和要求。
4、提供多种形式的医疗护理服务，满足不同病患者的多层次的需求，积极开展多种形式的预约诊疗服务，方便病人。
（四）强化细节管理，减少医疗纠纷
1、加强医务人员医疗安全教育，每季度组织l次全院性医疗安全讲评。
2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，进一步修订和学习医疗事故防范预案。
3、建立院、科两级医疗安全目标责任制（绩效考核体系指标之一）。
4、强化“六种人”（疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、其他）报告制度。
5、安排医疗事故防范培训、考试2次。
6、在纠纷处理中本着“四不放过”的原则：
（1）不分析出原因不放过
（2）不找出责任人不放过
（3）不进行处理不放过
（4）不吸取教训不放过（重点是吸取教训）
（五）医保管理工作
1、严格按照“四合理”的要求，做好医保总量、均次费用、复诊率等重要指标的动态管理和实时监控。
2、每月进行医保指标执行情况自查。
3、建立每月医保统计情况分析报告制度。
（六）其他工作
1、安排好团队医生的团队服务工作，群策群力探索出一条可行性模式。鼓励大家积极参加团队长的竟聘。
2、督促医务人员学习计算机基本操作，为新院建成后的“无纸化”而准备。
3、安排徐英姿、金烨两位医师至新华医院专升本脱产实习四个月，并安排5名医师最后一批全科实习。